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湖南省永州市中级人民法院第一审判庭公开开庭审理患者谢某诉新田县人民医院医疗损害赔偿案件。
今天上午,湖南省永州市中级人民法院第一审判庭公开开庭审理患者谢某诉新田县人民医院医疗损害赔偿案件。合议庭归纳的本案焦点为病历是否真实完整。本代理人认为新田县人民医院的病历不真实完整,理由如下:
1、 产科入院记录(一)、(二)不真实
1) 按照住院病历首页记录,入院时间为2013年1月29日08:40,何以出现2013年1月28日09:20完成的产科入院记
录,此时产妇尚未入院。
2) 产科入院记录(一)记录;入院日期2013年1月28日8:40,现病史中记录:腹阵痛时间:1月29日4时00分。产妇如何能够知道自己在未来的什么时间发生腹部阵痛?不符合基本生活常识。
2、 首次病程记录
按照病历书写规范,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)
、诊疗计划等。
本案首次病程记录形成时间是2013年1月29日09:10,说明产妇入院时间为29日,不是28日。
3、 新生儿病程记录
2013年1月29日13;40,阿氏评分1分钟评分10分不真实。
按照产科诊疗常规,新生儿出生后应该在一分钟、五分钟、十分钟分别进行评分,而且Apgar评分要有具体的评分标准以及计算依据:心跳、呼吸、肌张力、反射、皮色。每项0——2分,满分10分,0——3分为重度窒息,4——7分为轻度窒息,8——10分无
窒息。原告提交的被告病历仅有一次评分结果10分,没有具体标准,10分的结果缺乏依据,故不具有真实性。
4、 产科处理同意书(2013年1月28日9:00)不具有真实性,此时产妇尚未入院。
5、 分娩记录
阿氏评分无具体评分标准,无接生者签名,不具有真实性。
6、 胎心检测报告单,不清晰,无法辨认具体的监测结果,也无产妇名字(手写名字为事后添加)、无具体监测人员签名,无检测时间,故不具有客观真实性。
7、 
妇产科护理记录不真实
1) 没有胎心监测报告书作为依据,其填写的胎心监测结果不真实,这就好比,没有进行超生检查,就没有超声报告单,而病历中出现超声检查结果一样,不具真实性。
2) 没有胎心监测的护士书写签名,实际上,被上诉人的医护人员根本没有给上诉人进行胎心监测。其中8;42胎心监测结果142分/次,无执行护士姓名,9:30,10;30,11:30,12:00四次胎心监测无护士胡霞的手写签名。
3) 12:00护士(打印名字
胡霞)为产妇吸氧2l/分不真实,医师并没有下达吸氧的医嘱,护士怎可能给产妇吸氧?
4) 临时医嘱单13;00下达吸氧1小时,但是,无下达此医嘱的医师签名,而护理记录显示13:00停止吸氧。更是相互矛盾。
8、 新生儿出生记录
阿氏评分不真实,只有评分,没有评分标准以及计算依据。
9、 长期医嘱单不真实,
1) 只有开始时间,没有停止时间。
2) 1月29日长期医嘱单多处无医嘱时间、无医生签名、护士签名;
10、 临时
医嘱单不真实
1)13:00下达医嘱,平产护理,执行时间为12:40,不符合医嘱在先,执行在后的诊疗常规;
2)13:00下达会阴侧切术,执行时间为12:39,同样不符合诊疗常规;
3)13:00下达的两项医嘱,具体内容不清晰,但是。执行时间分别是:12:41和12:55;执行医嘱时间早于医师下达医嘱时间。
4)14:00执行医嘱内容却列在13:05分之前。
综上,病历明显不真实。
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